Tots els camps són obligatoris*
Fitxa tècnica d'aigua definitiva
DADES RESERVADES PER CAPESA
Núm. Abonat:
Pòlissa:
Nom:
Núm. Comptador:
Ø:
Marca:
Model:
Dígits:
Lectura inicial:
Area:
Ordre:
Branca:
Núm. Registre edifici:
Diàmetre escomesa:
Tipus arqueta:
Dades edifici
Tipus Edifici:
Nom edifici
Adreça
Població
Any construcció:
Autorització comú:
Tipus Servei:
Descripció unitats:
D1 (fins a 70 m2):
D2 (70 - 125 m2):
D3 (125 - 200 m2):
D4 (a partir de 200 m2):
Comercials:
M2:
Data i signatura
Signatura de la persona que sol·licita
,
d
del