Tots els camps són obligatoris*
Fitxa tècnica aigua d'obres
DADES RESERVADES PER CAPESA
Núm. Abonat:
Pòlissa:
Nom:
Núm. Comptador:
Ø:
Marca:
Model:
Dígits:
Lectura inicial:
Area:
Ordre:
Branca:
Núm. Registre edifici:
Diàmetre escomesa:
Tipus arqueta:
Dades constructora
Nom constructora:
Registre societats:
Registre comerç:
Adreça:
Nom representant:
Nacionalitat:
Pass/Document:
Telèfon:
Mòbil:
Fax:
Vol rebre les factures per correu electrònic (Si/No) ?:
Email:
Obra
Edifici/Obra:
Adreça:
Domiciliació bancària
Banc:
Sucursal:
Número de compte IBAN
Data i signatura
Signatura de la persona que sol·licita
,
d
del